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口腔执业医师考点:口腔颌面外科病史记录

2019-05-27 19:27 医学教育网
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关于“口腔执业医师考点:口腔颌面外科病史记录”,医学教育网编辑将整理的有关资料分享整理如下:

【进阶攻略】本讲内容颇为简单,出题也不会太难,理解性掌握即可。

1.入院病史

(1)一般项目:包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者(可靠程度),入院诊断,病史记录,小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

(2)病史撰写要求

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

现病史:疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。

既往史。

个人史。

婚育史、月经史。

家族史。

(3)体格检查

全身检查:皮肤、淋巴结、头部、五官。

专科检查。

(4)实验室检查和特殊检查。

(5)小结。

(6)讨论。

(7)初步诊断。

(8)治疗计划。

(9)签名。

2.门诊病史

口腔颌面外科门诊患者占绝大多数,因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点:

门诊病案项目姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

完整的门诊病史均应包括以下各项内容:①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分,可不必逐项列题。

3.急诊病史

错字用双线划在错字上,不得采刮、粘、涂掩盖或去除。

由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间应具体到分钟。

急诊病史记录主要包括以下内容:病史、体格检查、实验室检查、诊断、处理意见。

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